本文转自：北京日报
张琳琳
案情回顾
于先生在保险公司投保一份医疗保险，保险责任及责任免除中规定，被保险人在保险单载明的特定医疗机构接受专门治疗的，治疗期间所发生的医疗费用，保险公司给付医疗保险金。保险合同名词释义中规定，合同约定医疗费用指被保险人因接受放射治疗，而发生的定位及制定放疗计划费用以及放射治疗实施费用。保险期间内，于先生患癌症住院43天接受治疗，住院期间各项费用合计花费47万元。于先生申请理赔时，保险公司仅赔偿27万元，拒赔其他费用。于先生诉至法院，要求对方再赔偿其他费用20万元；保险公司认为这20万元项目为检查费、住院费等，不属于接受癌症治疗的花费，不属于保险范围。法院最终判决支持了于先生的诉讼请求。
法律提示
根据保险法第三十条的规定，采用保险人提供的格式条款订立的保险合同，保险人与投保人、被保险人或者受益人对合同条款有争议的，应当按照通常理解予以解释。对合同条款有两种以上解释的，人民法院或者仲裁机构应当作出有利于被保险人和受益人的解释。
本案的医疗保险合同是保险公司提供的格式条款，其中对癌症医疗保险金的概念以及“医疗费用”进行了解释，具体指被保险人因接受放射治疗，而发生的定位及制定放疗计划费用以及放射治疗实施费用。本案的争议焦点为“癌症医疗保险金”的范围如何界定，双方当事人理解不同，保险公司认为仅包括接受癌症治疗的花费，而于先生认为进行门诊就诊、检查、制定医疗方案、接受治疗后出院，期间花费的各项费用均应属于保险范围。在双方对“医疗保险金”的解释不一致时，应作出有利于被保险人于先生的解释。因此，于先生患病后从门诊就诊、检查、住院治疗直至出院，期间花费的挂号费、药费、化验费、住院费、检查费、治疗费、护理费等均可以解释为其因接受放射治疗而发生的定位及制定放疗计划费用，以及为其进行相关治疗的实施费用，符合保险条款规定，属于保险赔偿范围。
法官提醒，投保时，保险人应当向投保人说明合同的内容。投保人在购买保险产品时，一定要注意认真阅读保险条款，尤其是涉及自身重大利益、保险目的实现的相关条款，更要加倍关注，要让保险公司履行说明义务，确保自己能理解保险责任范围及保险公司免除保险责任情形，避免发生后续纠纷。（作者单位：北京金融法院）
微信扫一扫打赏
支付宝扫一扫打赏
发表评论
评论列表(0)